Técnicas Específicas


Técnicas del Ganglio Centinela

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Introducción
Validación de la Técnica
Criterios de inclusión
Metodología
Seguimiento
Técnica





INTRODUCCIÓN

El grado de afectación axilar es el factor pronóstico más importante. Frente a este hecho indiscutible se está produciendo un diagnóstico cada vez más precoz de los tumores de mama, hasta el punto que en los resultados del PDPCM de nuestro hospital, el 75% aproximadamente de los casos son N0.

Además, en función de las recomendaciones de los diferentes consensos de Saint Gallen, para los casos N0, se consideran una serie de factores pronóstico, que aconsejan tratamiento sistémico citostático incluso en casos en que la axila es negativa.

Nos encontramos por tanto, con un progresivo crecimiento de diagnóstico de tumores de pequeño tamaño, mayoritariamente N0, en los que se realiza una intervención quirúrgica axilar innecesaria.

La filosofía y evidencia científica ya de los diferentes estudios publicados así como el nuestro propio, nos hacen considerar que la técnica de detección y estudio del ganglio centinela puede ser útil para determinar un subgrupo cada vez más frecuente de mujeres que se puedan beneficiar de la abstención quirúrgica en la axila, en el caso de ser el ganglio centinela negativo.

VALIDACIÓN DE LA TÉCNICA

Entre Octubre/98 y Octubre/00 se ha realizado en nuestro Centro 100 estudios de ganglio centinela.

En 8 casos no fue posible localizar dicho ganglio (8%).

Total casos válidos: 92
VP: 31
FN: 1
VN: 60
Sensibilidad: 98%.
IC 95%: 79'8 -100%
VPN: 99%.


Ante estos resultados equiparables a los de las series ya publicadas, consideramos validados estos datos (de acuerdo con los cálculos de nuestro Servicio de Investigación homologados también por el Hospital de Badalona y con la asesoría del Instituto Catalán de Oncología) y planteamos comenzar a aplicar esta técnica dentro de nuestro protocolo.


CRITERIOS DE INCLUSIÓN

  • T1 N0.
  • CDIS extenso, alto grado con necrosis.
  • Se valorará obesidad, volumen mamario y axilar.
  • Consentimiento informado de la paciente.

METODOLOGÍA

  • Diagnóstico anatomopatológico de Carcinoma (Trucut-Mammotomeâ-ABBI).
  • Valoración tamaño clínico-radiológico (mamo + eco).
  • CDI a 2 cm.
  • CDIS > 4 cm. con necesidad de mastectomía.
  • Información a la paciente. Consentimiento.
  • Planificación estudio preoperatorio y el mismo día a primera hora (8'30):

-Tc 99 4 puntos cardinales peritumorales en la mama.
-Gammagrafía mamaria a las 2 horas.
-Si (+): Anestesia local y extirpación de ganglio centinela para estudio Anatomopatológico (Hematoxilina-eosina + Inmunohisto-química) diferido.
-Si (-): Se valora la posibilidad de repetir a las 24 h.
-Si (+): En cadena mamaria interna u otras localizaciones se realizará su extirpación quirúrgica con anestesia general a las 24 h.

  • A los 8 días:
    - Resultado de estudio preoperatorio.
    - Resultado de ganglio centinela.

  • Planificación estrategia terapéutica (Unidad Funcional):
    - Si ganglio centinela negativo: No cirugía axilar (ni radioterapia). Cuadrantectomía ó Mastectomía Simple.
    - Si ganglio centinela positivo: Tratamiento convencional.

  • Tratamiento complementario: En función factores de riesgo (Unidad Funcional).

  • Se valorará en estas pacientes la realización de MIBI y/o eco axilar preoperatorio.
    		 

     

SEGUIMIENTO

Se realizará un seguimiento cada 6 meses en los 3 primeros años en la Unidad de Mama.

Se efectuará así mismo eco axilar y MIBI de control.

NOTA: En los casos no T1 N0 seguiremos efectuando la determinación del Ganglio Centinela seguida de vaciamiento axilar para valorar su validez y poder eventualmente ampliar los criterios de inclusión a los tumores T2 N0.



TÉCNICA

En el Servicio de Medicina Nuclear:

El trazador isotópico es un Nanocoloide de Albúmina con Tc99M.

A la paciente se le inyectan 2 mCi en un volumen de 4 ml . Esta dosis total se fracciona en 4 alícuotas para inyectarlas en 4 puntos localizados alrededor del tumor.

Entre 1 y 4 horas después de la inyección se inicia la adquisición de las imágenes en la Gammacámara en proyecciones anterior, oblicua y lateral. Localizado el Ganglio se marca la piel de la paciente.

 

 

En Quirófano:

Se hace una pequeña incisión en la axila, próxima a la marca dibujada en la piel.

Se introduce la Sonda de Detección Gamma hasta localizar el punto de mayor contage. Este punto coincide con el Ganglio Centinela. Se extirpa dicho ganglio y se envía al Servicio de Anatomía Patológica.

Se vuelve a introducir la sonda en la axila para comprobar que la radiactividad que persiste está por debajo del 10% de la radiactividad inicial.

 

 

En el Servicio de Anatomía Patológica:

1.- El tejido extirpado deberá enviarse inmediatamente al Sº de Anatomía Patológica, en fresco, para su posterior procesado.

2.- Macro:

2a.- El ganglio o ganglios deberán identificarse.
2b.- Se realizarán cortes cada 2 mm y se incluirán en su totalidad.
2c.- Una vez seccionados, se realizarán improntas citológicas.
2d.- Se fijarán en formol hasta el día siguiente.

3.- Intraoperatoria:

En casos excepcionales, se podría emitir un diagnóstico intraoperatorio con las improntas citológicas y el aspecto macroscópico. Salvo positividad manifiesta habría que esperar al estudio definitivo.

4.- Micro:

Se realizarán secciones de 5 micras para montar 5 preparaciones dobles, una teñida con Hematoxilina-eosina (HE) y la pareja con Inmunohistoquímica (IH) con anticuerpos antiqueratinas (AE1-AE3), con secciones a 0,10 mm la segunda y el resto cada 0,20 mm. Se teñirán las 2 primeras preparaciones dobles y se valorarán. Si el resultado es positivo se emitirá el informe y si es negativo, se teñirán el resto de las preparaciones y se emitirá el resultado correspondiente. Si hubiera cualquier problema o duda se podrá seccionar el resto del tejido ganglionar. El resultado se definirá como positivo o negativo. En caso de positividad metastásica con IH se valorará si el grupo celular es < de 10 células ("células tumorales ocultas") o > de 10 células ("colonias tumoras ocultas") para poder realizar estudios predictivos posteriores.