A - CANCER DE PRÓSTATA

1 – Introducción

El cáncer de próstata es uno de los tumores de mayor prevalencia en el hombre y está asociado a una elevada mortalidad en el mundo occidental. La mejoría en la atención médica y el envejecimiento poblacional está originando un notable incremento diagnóstico. A los clásicos planteamientos terapéuticos (cirugía, vigilancia expectante) se vienen sumando en los últimos años nuevas técnicas relacionadas en muchos casos con la evolución tecnológica ( radioterapia externa, braquiterapia…).La crioterapia supone un nuevo arma terapéutica complementaria en muchos casos a las alternativas existentes.

2 – Diagnóstico

El diagnóstico definitivo se obtiene por biopsia prostática y estudio anatomopatológico. La sintomatología, datos exploratorios, analíticos y radiológicos guian el protocolo diagnóstico que puede concluir en una biopsia. Tras la confirmación histológica se realiza un estudio de extensión (TAC abdominopélvico o Resonancia Magnética Nuclear y Gammagrafía ósea ) determinando el estadío clínico de la enfermedad. En función de las pruebas realizadas y de las características delpaciente se aplicará el tratamiento que se considere más adecuado.

3 – Alternativas de tratamiento clásicas

Las alternativas de tratamiento clásicas con intención curativa en tumores organoconfinados consistían en la cirugía (prostatectomía radical) o bien radioterapia (radioterapia externa radical). Posteriormente se han sumado variantes técnicas ( prostatectomía radical laparoscópica) o nuevas formas de tratamiento (braquiterapia ). La última incorporación terapéutica de eficacia demostrada y con intención curativa es la crioterapia. Su indicación principal creemos consiste en el rescate terapéutico de pacientes tratados previamente con radioterapia (radioterapia radical externa o braquiterapia).

La elección del tratamiento más adecuado para un paciente es en ocasiones complicado ya que debemos tener en cuenta la eficacia del tratamiento, los efectos secundarios o riesgos que presenta para el paciente sin olvidar otros aspectos como la calidad de vida. Por ello junto a las características propias de la enfermedad (valor de PSA, score Gleason, estadiaje de la enfermedad...) debemos tener en cuenta los antecedentes personales del paciente (patología previa, tratamientos recibidos, intervenciones quirúrgicas previas…) sin dejar de lado sus expectativas en cuanto a calidad de vida ( limitaciones por incontinencia urinaria, vida sexual activa, vida laboral en ejercicio…).

CRIOTERAPIA

1 – Definición. Recuerdo histórico.

La crioterapia, que consiste en la ablación tisular mediante la inducción local de temperaturas extremadamente frías tiene sus primeros antecedentes ya en el siglo XIX cuando Arnott aplicó mezclas de hielo y sal sobre tumores malignos de mama y cuello uterino. La crioterapia moderna se inicia en 1966, con aplicaciones en crioablación transuretral en la hiperplasia benigna prostática, cáncer prostático, etc.

Actualmente se utilizan los equipos llamados de tercera generación. El soporte tecnológico que utilizan (contol con ecografía transrectal, uso de criosondas múltiples, catéteres de calentamiento…) ha permitido la aplicación cada vez más generalizada de la técnica (tumores prostáticos, renales…) con una eficacia elevada y minimizando los efectos secundarios y con ventajas añadidas como son la corta hospitalización, ausencia de hemorragia, menor riesgo quirúrgico, no precisar de irradiación e incorporación rápida a la vida normal. Desde 1996 la Asociación Americana de Urología reconoce la crioterapia como un procedimiento terapéutico en el cáncer de próstata.

2 – Técnica

La crioterapia prostática es un procedimiento quirúrgico considerado mínimamente invasivo. El tratamiento se realiza mediante un proceso de congelación-descongelación prostática a través de unas sondas llamadas criosondas por donde introduciremos un gas. Este proceso se realiza en dos ocasiones durante la intervención quirúrgica alcanzando temperaturas extremadamente bajas y produciendo la destrucción tisular prostática incluyendo el tejido tumoral. El tejido prostático no es extirpado sino que será sustituido por un tejido fibroso en las semanas siguientes. El proceso es controlado constantemente por control ecográfico y se procede a la monitorización de las criosondas y unos sensores de temperatura colocado en áreas adyacentes como son el esfínter urinario y las bandeletas neurovasculares. Se procede a la colocación de un calentador uretral que minimiza las lesiones uretrales.Esto nos permite la destrucción del tejido prostático asegurándonos que no se vean afectadas estucturas anexas con funciones diferenciadas como la continencia urinaria y la erección.

A efectos prácticos para el paciente, tras la aceptación de la decisión tomada en consultas, se procede a una estudio preoperatorio y consulta en Anestesia ambulatorias. Una vez superado este paso el paciente será informado sobre la fecha de la intervención quirúrgica y se le entregarán los documentos que hacen referencia a preparación previa al tratamiento y cuidados post-crioterapia así como el consentimiento informado.

El procedimiento se realiza en quirófano con anestesia regional ( raquídea o epidural. Su duración oscila entre 2 y 3 horas y el tiempo de hospitalización raramente supera las 24 horas. Posteriormente el paciente será dado de alta con sonda vesical que deberá mantener unas 2 semanas.

3 – Indicaciones

- Las indicaciones de tratamiento son múltiples y vienen recogidas a continuación. La indicación principal, más ampliamente aceptada y verdadero motivo de interés por parte de nuestro centro es el tratamiento de la recidiva tumoral objetivada mediante biopsia y estudio anatomopatológico de aquellos pacientes tratados previamente mediante radioterapia radical externa,braquiterapia o bien tratamientocombinado. Clásicamente el tratamiento que se viene ofertando a estos pacientes es el bloqueo hormonal completo ( tratamiento paliativo) ya que el rescate quirúrgico mediante prostatectomía radical está sujeto a numerosas complicaciones. Teniendo en cuenta las complicaciones asociadas a la cirugía radical de rescate, la crioterapia se convierte actualmente en la única alternativa práctica para rescate con intención curativa de aquellos pacientes tratados previamente con radioterapia externa y/o braquiterapia y que presentan recidivas tumorales.

- como tratamiento primario en aquellos pacientes con tumores localizados con los mismos criterios que la cirugía o radioterapia pero con edad superior a 70 años.

- pacientes con los mismos criterios que en el apartado anterior y menores de 70 años cuando existe patología de base que contraindica las alternativas clásicas de tratamiento ( cirugía o radioterapia). Como ejemplo estarían las cardiopatías severas, antecedentes de cirugía abdominopélvica, obesidad mórbida, irradiación previa…

- la indicación en estadíos T3 ( afectación extracapsular o de vesículas seminales) está actualmente en discusión; no queda claro que ofrezca ventajas respecto a las alternativas ya existentes.

El tratamiento primario mediante crioterapia de aquellos pacientes con tumores organoconfinados y edad inferior a 70 años sin patología que contraindique las alternativas clásicas de tratamiento (radioterapia-cirugía) creemos no esta avalada por la bibliografía internacional. Precisa para su aplicación de estudios con seguimientos más prolongados.

En resumen:

- Tratamiento primario:

• estadiaje T2bN0M0 (tumores localizados).
• Gleason menor de 7.
• PSA menor de 30.
• Estudio de extensión negativo (TAC y Gammagrafía ósea).

Son indicaciones para varones mayores de 70 años o bien menores de 70 años que por diferentes motivos esten contraindicadas las alternativas clásicas.

- Tratamiento de rescate (tras radioterapia):

• criterios de recidiva bioquímica según la ASTRO.
• biopsia prostática positiva de recidiva tumoral prostática.
• estudio de extensión negativo (TAC-Gammagrafía ósea).
• PSA menor de 10 y Gleason menor de 9.

En ambos apartados otras indicaciones se valorarán de forma individualizada.

El tratamiento neoadyuvante con bloqueo hormonal combinado disminuye el tamaño prostático favoreciendo el tratamiento crioterápico.

4 – Contraindicaciones

- Absolutas:

- enfermedad sistémica o regional tumoral (N1,M1).
- tamaño prostático excesivo tras bloqueo.
- hemostasia no reversible.
- enfermedad intestinal distal o antecedente quirúrgico.

5 – Seguimiento

Además del seguimiento clínico se procederá a seguimiento específico según se detalla a continuación:

- analítica trimestral con determinación de PSA el primer año, procediendo a partir del 2º año a control semestral.
- biopsia prostática a los 9 meses del procedimiento.
- tacto rectal periódico.
- exploraciones radiológicas en función de los hallazgos o la clínica.

6 - Ventajas

- Teniendo en cuenta las complicaciones asociadas a la cirugía radical de rescate, la crioterapia es para muchos actualmente en la única alternativa práctica para rescate con intención curativa de aquellos pacientes tratados con radioterapia externa y/o braquiterapia.

- Ventajas asociadas de la propia técnica como son la corta hospitalización , ausencia de hemorragia, menor riesgo quirúrgico, no precisar de irradiación…

7 – Morbilidad. Concepto de calidad de vida.

Es necesario diferenciar la morbilidad entre la aplicación como tratamiento primario de la que se realiza como rescate tras fallo de tratamiento radioterápico, siendo el porcentaje superior en este segundo caso. De todas formas las mejoras técnicas disponibles para la aplicación del tratamiento ha hecho disminuir de forma importante el número de complicaciones.

Hay que señalar el reconocimiento reciente del concepto Calidad de Vida como una dimensión vital importante al evaluar los resultados del tratamiento del cáncer de próstata. En este sentido la evaluación de la crioterapia arroja unos resultados equiparables al resto de tratamientos e incluso superiores en algunos parámetros.

Las complicaciones más frecuentes son las siguientes:

- incontinencia urinaria.
- disfunción eréctil.
- patología obstructiva uretral.
- como complicación más grave aunque ciertamente infrecuente señalamos la fístula rectouretral.

En los artículos señalados en la bibligrafía se desarrollan con detalle estas complicaciones y su frecuencia de aparición.

8 – Resultados

A – Crioterapia como tratamiento primario

No existen estudios prospectivos comparando la eficacia de los tratamientos primarios en cáncer de próstata.

Para facilitar el estudio comparativo en cuanto a supervivencia libre de enfermedad bioquímica se establecen los siguientes grupos:

• grupo de bajo riesgo: estadío T1-T2a, Gleason menor o igual a 6, PSA menor de 10.
• grupo de riesgo intermedio: al menos uno de los siguientes hallazgos: estadío superior a T2a, Gleason mayor de 6 o PSA mayor de 10.
• grupo de alto riesgo: dos o más de los siguientes: estadío superior a T2a, Gleason mayor de 6, PSA mayor de 10.

Los resultados obtenidos con tratamiento crioterápico arrojan datos positivos y comparables al resto de técnicas, no obstante creemos que la ausencia de seguimientos suficientemente prolongados hace necesario interpretar con cautela dichos resultados.

B – Crioterapia como rescate

La crioterapia ha emergido como terapia de rescate basado en su éxito como tratamiento primario. La principal diferencia con la prostatectomía radical de rescate es la morbilidad o porcentaje de complicaciones. La crioterapia ofrece resultados similaresen cuanto a eficacia respecto a la prostatectomía radical pero tiene también un menor impacto sobre la calidad de vida.

Se hace referencia en la bibliografía a dos de los estudios publicados. En el primero , el Dr Chin (11) refiere un porcentaje de pacientes con PSA indetectable del 36 y 34% a 3 y 5 años respectivamente. En el estudio del Dr Katz (12) los resultados son mejores apreciándose un porcentaje de PSA indetectable del 65% a los 3 años del tratamiento. En definitiva se ofrecen resultados similares en eficacia en la terapia de rescate respecto a la prostatectomía radical con la ya referida disminución de la morbilidad y mejoría en calidad de vida.

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