Teknika espezifikoak
  Krioterapia  


A - PROSTATAKO MINBIZIA

1 – Sarrera

Prostatako minbizia da gizonezkoengan gehien gertatzen den tumoreetako bat, eta heriotza-tasa handia dauka mendebaldean.Mediku-arretaren hobekuntzak eta herritarren zahartzeak diagnostikoen igoera nabarmena ekarri dute.Orain arteko ohiko planteamenduei (arretazko behaketa, kirurgia, etab.i), teknologiaren eboluzioarekin lotuta dauden teknika berriak ari zaizkie gehitzen azken urteotan (kanpoko erradioterapia, brakiterapia, etab.) . Eta krioterapia ere, lehendik zeuden terapien arma osagarri berri bat ari da gertatzen hainbat eta hainbat kasutan.

2 – Diagnostikoa

Behin betiko diagnostikoa, prostatako biopsia eta azterketa anatomopatologikoa egiten direnean lortzen da.Sintomatologiak eta miaketa, analisi eta erradiologiako datuek, biopsia batean buka dezakeen diagnostiko-protokoloa gidatzen dute. Analisi histologikoa berresten denean, hedaduraren azterketa egiten da (sabel eta pelbis aldeko OTA edo erresonantzia magnetiko nuklearra eta hezurretako gammagrafia), gaixotasunaren estadio klinikoa erabakitzeko.Eta egindako proben eta pazientearen ezaugarrien arabera, egokientzat jotzen den tratamendua ezarriko da.

3 – Ohiko tratamendu-aukerak

Orain arte, ohiko bi tratamendu-aukera zeuden organo batera mugatutako tumoreak sendatzeko: kirurgia (prostatektomia erradikala) edota erradioterapia (kanpoko erradioterapia erradikala).Gerora beste aldaera tekniko batzuk (prostatektomia erradikal laparoskopikoa) edo tratamendu modu berri batzuk (brakiterapia, etab.) etorri dira.Eta orain, sendatzeko asmoarekin erabili izan den eta eraginkortasun terapeutiko demostratua duen azken ekarpena krioterapia dugu.Lehendik erradioterapiarekin (kanpoko erradioterapia erradikalarekin edo brakiterapiarekin) tratatuak izan diren pazienteen erreskate terapeutikorako gomendatzen dela uste dugu batik bat.

Benetan konplikatua gertatzen da zenbaitetan pazientearentzako tratamendu egokiena aukeratzea, zeren eta tratamenduaren eraginkortasuna eta pazienteari sor dakizkiokeen bigarren mailako ondorioak edo arriskuak hartu behar baitira kontuan, bizi-kalitatea bera bezalako beste hainbat alderdi ahaztu gabe.Horregatik, gaixotasunaren berariazko ezaugarriekin batera (PSAren balioa, Gleason score-a, gaixotasunaren estadiajea, etab.), kontuan izan behar ditugu pazientearen aurrekari pertsonalak ere (aurreko patologia, hartutako tratamenduak, aurreko operazio kirurgikoak, etab.), alde batera utzi gabe, noski, bizi-kalitateari buruz dituen igurikimenak (gernu-ihesa, sexu-bizitza aktiboa, egiten duen lan-bizitza, etab.i bezalako mugak).

KRIOTERAPIA

1 – Definizioa. Oroitzapen historikoa.

Krioterapia ehunen ablazioan oinarritzen da, gorputzaren zati jakin batzuetan oso hotzak diren tenperaturak eraginez. XIX. mendean ditu lehenengo aurrekariak, Arnott-ek titietako eta umetoki-lepoko tumore gaiztoen gainean izotzaren eta gatzaren nahasteak aplikatu zituenean. Krioterapia modernoak 1966an du jatorria, prostatako hiperplasia onairean, prostatako minbizian, etab. krioablazio transuretralen moduan aplikatuz.

Gaur egun erabiltzen diren ekipoei hirugarren belaunaldikoak deitzen zaie.Erabiltzen den euskarri teknologikoaren ondorioz (ekografia transrektalarekin egindako kontrola, kriozunda anizkoitzen erabilera, berotzeko kateterrak...), gero eta modu orokorragoan erabiltzen da teknika (prostatako edo giltzurrunetako minbizietan esaterako); eraginkortasun handia du, bigarren mailako ondorioak gutxitu egin dira eta baditu abantaila gehigarri batzuk: ospitaleratze laburra, odoljariorik eza, kirurgia-arrisku txikiagoa, irradiazioaren beharrik eza, bizitza arruntari azkar ekitea, etab.Amerikako Urologia Elkarteak 1966az geroztik aitortzen dio krioterapiari prozedura terapeutikoaren balioa prostatako minbizian.

2 – Teknika

Prostatako krioterapia, oso inbasio gutxiko prozedura kirurgikotzat jotzen da.Tratamendu honetan, prostata izoztu eta desizoztu egiten da kriozundak izeneko zunda batzuen bidez gas bat sartuz bertaraino.Operazioa egiterakoan bi aldiz erabiltzen da prozesu hori: gasarekin tenperatura hotz-hotza lortzen da, eta prostata-ehuna desegitearekin batera tumore-ehuna desegiten da.Metodo honekin, beraz, prostata-ehuna ez da kentzen, baizik eta zuntz-egiturako ehun batek ordezten du ondoko asteetan.Prozesua bera etengabe kontrolatzen da ekografia bidez, eta kriozundak monitorizatu egiten dira tenperatura-sentsore batzuk inguruko eremuetan ipinita, gernu-esfinterrean eta bandeleta neurobaskularretan, esate baterako.Gero uretra-berogailu bat ipintzen da uretrako lesioak minimizatzeko.Horrek, bestelako eginkizunak gernu-eustea eta erekziokoa dituzten ondoko egiturei eraso gabe prostata-ehunak desegiteko aukera ematen digu.

Pazientearen ondorio praktikoetarako, eta kontsultetan erabakia onartu ondoren, operazio aurreko azterketa eta anestesia-kontsulta egiten dira anbulatorioan.Pazienteak urrats hori gainditzen duenean, operazio-eguna jarriko zaio, eta krioterapia aurreko prestaketari eta ondorengo zaintzei buruzko dokumentuak emango zaizkio, eta baita baimen informatuari buruzkoa ere.

Operazioa ebakuntza-gelan egingo da, anestesia erregionalarekin (bizkarrezur-muinekoarekin edo epiduralarekin).Operazioak 2-3 ordu irauten du eta ospitaleratze-denbora, berriz, oso gutxitan izaten da 24 ordutik gorakoa.Gero alta emango zio pazienteari, maskuriko zundarekin, eta horrela egon beharko du 2 astez inguru.
 

3 – Egokiespenak

- Asko dira tratamendu honetarako egokiespenak, eta ondoko lerroetan jasotzen saiatuko gara.Denetan garrantzitsuena, gehien onartua eta etxe honentzat benetako interes-iturri dena, lehendik kanpoko erradioterapia erradikalarekin, brakiterapiarekin edota bion arteko tratamenduarekin tratatutako pazienteetan tumorea biopsian edo azterketa anatomopatologikoan berritu egin dela ikusten denekoa da.Horrelako pazienteei eman ohi zaien tratamendua erabateko hormona-blokeoan (tratamendu aringarrian) datza, zeren eta prostatektomia erradikalaren bidezko erreskate kirurgikoak konplikazio asko izaten baititu. Erreskate-kirurgia erradikalak berarekin izan ohi dituen konplikazioak kontuan izanik, bada, krioterapia, gaur egun, irtenbide praktiko bakarra gertatzen da kanpoko erradioterapia eta/edo brakiterapiarekin tratatuak izan diren eta berreritze tumoralak erakusten dituzten pazienteak sendatu nahi direnean.

- hasierako tratamendu gisa, kirurgiako edo erradioterapiako irizpide berekin aurkitutako tumoreak dituzten baina 70 urtetik gorakoak diren pazienteetan.

- aurreko paragrafoko irizpide berak dituzten baina 70 urtetik beherakoak diren pazienteetan, baldin eta ohiko tratamendu-bideak (kirurgia edo erradioterapia) ez erabiltzea gomendatzen duen oinarrizko patologiaren bat badago.Esate baterako, kardiopatia larria, sabel eta pelbis aldean operatua izana, obesitate morbidoa (gaixotasunezko gizentasuna), lehendik irradiatua izana, etab.

- T3·estadioetako egokiespenak (eragin estrakapsularra dagoenean edo semen-besikulak erasanda daudenean) zalantzan daude gaur egun; ez dago argi inolako abantailarik eskaintzen dutenik lehendik daudenen aldean.

Nazioarteko bibliografiak ez du abalatzen, gure ustez, organo batera mugatutako tumoreak dituzten, 70 urtetik beherakoak diren eta ohiko tratamenduak (kirurgia eta erradioterapia) ez erabiltzea gomendatzen duten patologiarik ez duten pazienteak hasieratik krioterapiarekin tratatzea.Jarraipen luzeagoko azterlanak behar ditu aplikatu ahal izateko.

Labur esanda:

Hasierako tratamendua:

  • T2bN0M0 estadiajea (tumore lokalizatuak)
  • - Gleason: < 7
  • PSA: < 30
  • Hedaduraren azterketa negatiboa (OTA eta hezurretako gammagrafia)

70 urtetik gorako gizonezkoentzat edo 70 urtetik beherakoak izanik dena delako arrazoiengatik ohiko tratamenduak ez erabiltzea gomendatzen zaienentzako egokiespenak dira.

Erreskateko tratamendua (erradioterapia ostean)

  • berreritze biokimikoko irizpideak, ASTROren arabera
  • prostatako tumorea berritzeari buruzko prostata-biopsia positiboa
  • hedaduraren azterketa negatiboa (OTA eta hezurretako gammagrafia)
  • 10etik beherako PSA eta 9tik beherako Gleason

Bi atal horietan banan-banan ebaluatuko dira bestelako egokiespenak.

Hormona-blokeo konbinatuarekiko tratamendu neolagungarriak murriztu egiten du prostataren tamaina, eta horrek krioterapia bidezko tratamenduari laguntzen dio.


4 – Desegokiespenak

- Erabatekoak:

- gaixotasun sistemikoa edo tumore-gaixotasun erregionala (N1, M1).
- prostata handiegia blokeo ondoren.
- hemostasia itzulezina.
- gaixotasun distala edo lehenagoko operazioa.


5 – Jarraipena

Jarraipen klinikoaz gainera egingo da berariazko jarraipena ere, ondoko lerroetan zehazten den moduan:

- hiru hileroko analitika, PSA determinatuz lehen urtean, eta sei hileroko kontrola eramanez 2. urtetik aurrera.
- prostatako biopsia, operaziotik 9 hilabetera.
- aldizka-aldizkako ondeste-haztapena.
- esplorazio erradiologikoak, aurkikuntzen edo klinikaren arabera.


6 - Abantailak

- Erreskate-kirurgia erradikalak berarekin izan ohi dituen konplikazioak kontuan izanik, krioterapia, gaur egun, irtenbide praktiko bakarra da askotan kanpoko erradioterapia eta/edo brakiterapiarekin tratatuak izan diren pazienteak sendatu nahi direnean.

- Teknikarekin berarekin lotutako abantailak, hala nola ospitaleratze laburra, odoljariorik eza, operazio-arrisku txikiagoa, irradiazio-beharrik eza, etab…


7 – Gaixotze-tasa.Bizi-kalitatearen kontzeptua.

Bereizi beharrak daude, alde batetik, hasierako tratamendu gisa erabilitako krioterapiako gaixotze-tasa, eta bestetik, erradioterapiazko tratamenduak huts egin ondorengo erreskate gisa erabilitakoa, izan ere gaixotze-tasa handiagoa baita bigarren kasu honetan.Dena dela, krioterapia erabiltzeko ditugun teknikak denborarekin hobetu egin direlako, asko gutxitu da konplikazioen kopurua.

Hain zuzen ere, prostatako minbiziaren tratamenduaren emaitzak ebaluatzeko neurri garrantzitsu bat, oraindik orain onartua izan den Bizi Kalitatearen kontzeptua dugu .Eta alde horretatik, krioterapiaren ebaluazioak gainerako tratamenduen pareko emaitzak eta parametro batzuetan hobeak ematen ditu.

Hauek dira gehien ematen diren konplikazioak:

- gernu-ihesa.
- erekzioaren disfuntzioa.
- uretra buxatzearen patologia.
- eta konplikaziorik larriena bezala, gutxitan izaten bada ere, ondeste eta uretrako fistula emango genuke.

Bibliografian aipatutako artikuluetan zehatz-mehatz deskribatzen dira konplikazio horiek eta beren maiztasuna.

8 – Emaitzak

A – Krioterapia hasierako tratamendu modura

Ez dago prostatako minbizi-kasuetan erabilitako hasierako tratamenduen eraginkortasuna konparatuz egindako ikerketa prospektiborik.

Gaixotasun biokimikorik gabeko biziraupenari buruzko ikerketa konparatiboa erraztearren, honako talde hauek egiten dira:

  • arrisku txikiko taldea:T1-T2a estadioa, Gleason < edo = 6, PSA < 10.
  • tarteko arriskuko taldea:honako aurkikuntza hauetakoren bat gutxienez:estadioa > T2a, Gleason > 6 edo PSA > 10.
  • arrisku handiko taldea:honako hauetako bi edo gehiago:estadioa > T2a, Gleason > 6 edo PSA > 10.

Krioterapia bidezko tratamenduekin lortutako emaitzek datu positiboak eta gainerako teknikekin konparatzeko modukoak ematen dituzte. Baina kontuan izanik ez dagoela behar hainbateko denborarekin egindako jarraipenik, emaitza horiek kontuz interpretatu behar direla iruditzen zaigu.

B – Krioterapia erreskate gisa

Krioterapiak hasierako tratamendu gisa izan duen arrakastan oinarriturik, gero eta indar handiagoa hartzen ari da erreskateko terapia gisa.Erreskateko prostatektomia erradikalaren konparazioan duen alderik handiena gaixotze-tasan edo konplikazioen portzentajean dago.Krioterapiak, alde batetik, prostatektomia erradikalaren antzeko emaitzak eskaintzen ditu eraginkortasunari dagokionean, baina bestetik, kalte txikiagoa egiten dio bizi-kalitateari.

Argitaratutako bi ikerlan aipatzen dira bibliografian.Lehenengoan, Chin dk.ak (11), PSA ez duela detektatu dio pazienteen % 36 eta 34ko portzentajean 3 eta 5 urtera hurrenez hurren.Eta Katz dk.aren ikerlanean (12), berriz , oraindik emaitza hobeak datoz, PSA ez baita detektatu pazienteen % 65ean tratamendutik 3 urtera.Azken batean, ordea, prostatektomia erradikalaren antzeko datuak ematen dira erreskateko terapiaren eraginkortasunari buruz, baina gaixotze-tasa txikiagoarekin eta bizi-kalitate hobearekin betiere.

9 – Bibliografia

(1) – Bahn Dk and cols. Target cryoablation of the prostate:7-year outcomes in the primary treatment of prostate cancer. Urology.60(Supp2A):3-11,2002.

(2) – Donnelly BJ and cols. A prospective trial of cryosurgical ablation of the prostate: five-year results. Urology in press.

(3) – Ellis Ds and cols. Cryosurgery as primary treatment for localized prostate cancer. A community hospital experience. Urology.60(Supp2A):34-39,2002.

(4) – Points JE and cols. Salvage surgery for radiation failure in prostate cancer.Cancr, suppl.,71:976,1993.

(5) – Ahlering TC and cols. Salvage surgery plus androgen deprivation for radiotesistant prostatic adenocarcinoma. J Urol,part 2, 147:900 1992.

(6) – Rogers E and cols. Salvage radical prostatectomy: outcome measured by serum prostate specific antigen levels. J Urol.1995;153:104-10.

(7)Amling Cl and cols. Deoxyribonucleic acid ploidy and serum prostate specific antigen predict outcome following salvage prostatectomy for radiation refractory prostate cancer. J Urol.1999;161:857-62;discussion 862-3.

(8) – Lee F and cols. Cryosurgery of prostate cancer. Use of adjuvant hormonal therapy and temperature monitorin. A one year follow-up. Anticancer Res.1997;17:1511-5.

(9) – Miller RJ and cols. Percutaneous, trnasperineal cryosurgery of the prostate as salvage therapy for post radiation recurrence of adenocarcinoma. Cancer, 1996;77:1510-4.

(10) – Saliken JC and cols. Efficacy and complications of salvage cryosurgery for recurrent prostate carcinoma after radiotherapy. Presented at the International and European Congress of Cryosurgery. October 5-7 2001 Lisboa. Portugal.

(11) – Chin JL and cols.Results of salvage cryoablation of the prostate alter radiation: identifying predictors of treatment failure and complications. J Urol. 2001;165:1937-42.

(12) – Katz AE and cols. Selection of salvage cryotherapy patients. Rev. Urol.2002; 4(suppl2)S18-S23.

(13) – Polascik TJ and cols. Comparison of radical prostatectomy and iodine 125 interstitial radiotherapy for the treatment of clinicallylocalized prostate cancer. A 7-year biochemical (PSA) progression analysis. Urology,1998:51:884-890.

(14) – Stokes SH and cols. Comparison of biochemical disease-free survival of patients with localizad carincoma of the prostate undergoing radical prostatectomy, transperineal ultrasound-guided radioactive see implantation, or definitive external beam irradiation. Int J Radiat Ocol Biol Phys. 2000;47:129-136.

(15) – Long JP and cols. Five year retrospective, multar-institutional pooled análisis of cancer-related outcomes alter cryosurgical ablation of the prostate. Uroloy. 2001:57:518-23.

(16) – Radge H and cols. Interstitial iodine-125 radiation without adjuvant therapy in the treatment of clinically localizad prostate carcinoma. Cancer 1997 Aug1:89(3):442-53.

(17) – Rossi CJ and cols. Conformal proton beam therapy of prostae cancer-update on the LomaLindaUniversity medical center experience. Strahlenther Onkol. 1999;175: Suppl 282-284.

(18) – Hanlon AL and cols. Failure pattern implications following externa beam irradiatgion of prostate cancer. Long-term follow-up and indications of cure. Cancer J 2000;6Suppl2):S193-S197.

(19) – Martinez A and cols. A comparison of external beam radiation therapy versus radical prostatectomy for patiens stages with low risk prostate carcinoma diagnose,stages, and treated at a single institution. Cancer.2000;88:425-432.

(20) – Catalona WJ and cols. Contemporary results of anatomic radical prostatectomy. Ca Cancer J Clin 1999;49:282-296.

(21) – Tefilli MV and cols. Role of radical prostatectomy in patients with prostate cancer of high Gleason store. The prostate.1999;39:60-66.

(22) – Blasko JC and cols. Palladium-103 brachytherapy for prostate carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys.2000;46:839-850.

(23) – Hanks GE and cols. Conformal external beam treatment of prostate cancer. Urology 1997;50:87-92.

(24) – Zagars Gk and cols. Prognostic factors for clinically localizad prostae carinoma. Cancer 1997;79:1370-1380.

(25) – Perez CA and cols. Three-dimensional conformal therapy of Standard irradiation in localizad carinoma of prostae: Preliminary results of a nonrandomized study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:629-637.

(26) – Gerber Gs and cols. Results of radical prostatectomy in men with locally advance prostate cancer: Multi-institutional pooled análisis. Eur urolo 1997;32.385-390.

(27) – Radge H and cols. Ten-year disease free survival ater transperineal sonograpy-guided Iodine 125 brachytherapy with or without 45-Gray external beam irradiation in the treatment of patines with clinically localizad, low to high Gleason grade prostate carcinoma. Cancer 83;989-1001,1998.

(28) – Stoch RG and cols. Prostate specific antigen findings and biopsy results following interactive ultrasound guided transperineal brachytherapy for early stage prostate carcinoma. Cancer, 77:2386-2393. 1996.

(29) – Zelefsky MJ and cols. Dose escalation with three dimensional conformal radiation therapy affects the ourtcome of prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phsys, 41:491-500,1998.

(30) – Dinges S and cols. High-dose rate interstitial with external beam irradiation for localizad prostate cancer-resuls of a prospective trial. Radiother Oncol. 48:197-202.1998.

(31) – Crook JM and cols. Percent free prostate-specific antigen alter radiotherapy for prostate cancer. Urology.52:100-105.1998.

(32) – Babaiain RJ and cols. Detection of residual prostate cancer alter external radiotherapy. Cancer 75:2153-2158,1995.

(33) – Laverdiere J and cols. Beneficial effect of combining hormonal therapy administered prior and following external beam radiation therapy for localize prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37:247-252,1997.

(34) – Ljung G and cols. Transrectal ultrasonically-guided core biopsias in the assessment of local cure of prostatic cancer alter radical external beam radiotherapy. Acta Oncologica 34:945-952,1995.